Боль в плече

Почему с плечом ходят по врачам годами

Обычно всё начинается неожиданно и чаще утром: плечо болит при движении — при попытке поднять руку, причесаться, достать что-то с верхней полки. Кто-то не может завести руку назад. Первая мысль привычная: пройдёт само. Время идёт, боль не проходит; кому-то, чтобы это осознать, нужен месяц, кому-то мало года. Со временем присоединяется боль в шее, грудном отделе, пояснице, коленях.

Дальше знакомый маршрут: травматолог, несколько курсов лечения, у некоторых язва желудка от нестероидных противовоспалительных, у кого-то укол в область сустава — помогает, потом возвращается. К этому времени сменилось ещё несколько врачей: невролог, терапевт, массажист. И появляется подозрение, что врачи делают что-то не так.

Врачи искренне хотят помочь и рассуждают так: болит — значит есть воспаление; есть воспаление — надо его снять и дать покой месту, которое болит, то есть не двигать рукой. Снять таблетками, уколами, капельницами. Эти методы не помогают, и не потому, что врач плохой: подход к нарушениям опорно-двигательного аппарата был пересмотрен 20–30 лет назад, и этому не учат в медицинских институтах.

Причина в другом месте. По опыту клиники и по мировой статистике почти в 85% случаев это проблема не сустава, а мышц верхнего плечевого пояса — ротаторной манжеты, мышц лопатки, грудного и шейного отдела позвоночника.

Плечевой сустав вообще не рассматривают отдельно от окружающих структур, поэтому говорят о поясе верхних конечностей: это комплекс из пяти суставов, три из которых истинные и два функциональные. Ограничение движения редко связано непосредственно с самим плечевым суставом.

Отсюда и путаница с диагнозами. Нарушение в каждой из мышц даёт свой биомеханический синдром, а жалоба у пациентов однотипная — боль в плече и ограничение движения. И диагнозы выставляются однотипные: плечелопаточный периартрит, импиджмент-синдром, замороженное плечо, адгезивный капсулит, остеохондроз шейного отдела.

Эти диагнозы отражают общую картину, но не конкретизируют стадию процесса, причину возникновения и главное — что с этим делать.

Три стадии: почему сроки лечения так отличаются

Дальше — модель, по которой в клинике определяют, что делать. Она объясняет, почему одному человеку хватает шести сеансов, а другому нужен год.

Плечевой сустав самый подвижный и самый сложный по анатомии и биомеханике, и платит за это большую цену: он наиболее подвержен травмам, связочный аппарат развит слабо, поэтому стабильность напрямую зависит от слаженной работы мышц.

Отдельно про шею: иннервация мышц плечевого сустава зависит от правильной работы шейного отдела, а мышцы, берущие начало от лопатки, идут и к плечу, и к шее. Без грамотной терапии шейного отдела лечение плеча будет неполным. Если у вас проблема с плечом, вспомните — скорее всего раньше беспокоили боли в шее, скованность, головные боли, боль между лопатками.

Стадия 1 — мышечная. Начинается с неправильной осанки и мышечного дисбаланса, которые приводят к триггерным точкам: локальному спазму в структуре мышцы либо укорочению всей мышцы с формированием гипертонуса. Жалоба на этой стадии — боль в плече и шее только при определённых положениях. Стадия наиболее благоприятная. Лечение: снять напряжение через массаж, постизометрическую релаксацию и другие способы расслабления, затем активировать ослабленные мышцы и скорректировать осанку. Но эффекта хватит ненадолго, если не закрепить результат: активация нужных групп мышц индивидуально подобранными упражнениями, у специалиста и дома. На этой стадии пациенты обращаются довольно редко.

Стадия 2 — сухожильная. Формируются изменения в сухожилиях мышц — тендиноз. Боль уже не только при движениях, но и в покое; появляются ночные боли и ограничение движений. Укороченные мышцы дают дополнительную нагрузку на места прикрепления, там возникают дегенеративные изменения — уже структурные, с воспалительными реакциями. Массаж на этой стадии даёт только временное облегчение: нужно восстанавливать сами сухожилия. Здесь применяются ультразвуковая терапия, плазмолифтинг, ударно-волновая терапия. Дальше — восстановление мышц и сухожилий и коррекция осанки и биомеханики.

Стадия 3 — суставная. Изменения происходят уже в самом суставе. Помимо боли появляются стойкие ограничения движения: невозможно поднять руку вперёд и в сторону, завести за спину. Это сильно бьёт по повседневной жизни — причесаться, одеться, искупаться. Организм старается защитить себя от дальнейшего повреждения: капсула сустава начинает уменьшаться, чтобы ограничить участок поражения. Структурные изменения предыдущего этапа при нагрузке могут привести к разрыву мышцы. Лечение: снимать воспаление, которое теперь может быть и в суставе, — плазмолифтинг, УВТ, ультразвук; и обязательно мобилизация сустава мануальной терапией, суставными техниками. Без суставных техник, одними противовоспалительными средствами, лечение снова даст только временное облегчение. К разработке самого сустава здесь добавляется всё то же, что нужно было на предыдущих стадиях: восстановление мышц и сухожилий и коррекция осанки.

В этом и весь смысл разговора о стадиях: обращаться стоит при появлении первых симптомов, а лечение должно соответствовать вашей стадии.

Как понять свою стадию: тесты, которые можно сделать дома

Оговорка, с которой начинает сам врач: эти тесты не являются диагнозом. Они помогают заподозрить, что происходит, и вовремя обратиться. Тест считается положительным, если при выполнении появляется болезненность — чаще именно та, которая вас и беспокоит. Тестов и обследований плеча гораздо больше, здесь только основные.

Первыми проверяют сухожилия мышц ротаторной манжеты: она чаще всего ослаблена, а повреждения возникают именно в ослабленных мышцах, потому что они находятся в растянутом состоянии.

Часть первая, на повреждение сухожилий. Это тесты на сопротивляемость: мышцу ставят в среднее положение, просят удержать и дают сопротивление. Локоть прижат к телу, 90° сгибания в локте, 90° по отношению к животу — сопротивление наружу, затем внутрь, по 5 секунд. При изменениях в сухожилиях боль появляется практически сразу, острая, пробивающая. Отдельный тест на серьёзное повреждение надостной мышцы: руку проворачивают во внутреннюю ротацию, в максимально неудобное для этой мышцы положение, и дают сопротивление чуть ниже средней силы. При повреждении рука сразу падает и возникает резкая боль.

Часть вторая, на ограничение в самом суставе. Здесь боли может не быть вовсе, но уменьшен объём движений. Норма при сгибании руки вперёд — около 170°, столько же в отведении, и человек должен сделать это сам, мышцами. Наружная ротация в норме около 60°. Проверка простая: поднимите руку сама насколько получается, затем помощник поднимает её дальше. Если помощник спокойно поднимает выше — уровень мышечный. Если упирается во что-то вязкое, пружинистое или в плотный непроходящий барьер — уровень суставной, и работа с мышцами здесь будет вторичной. Ещё две проверки в других плоскостях: завести руку за спину, дотянувшись до заднего кармана, и ротация внутрь и наружу.

Что из этого следует практически: суставной уровень дома не разрабатывается. Нужны мануальные приёмы, мягкие техники, тракции и скольжения плеча — работа специалиста.

Что делают в клинике

Чтобы выявить причину, рентгеновское обследование обычно не нужно. Нужны мануальное и ортопедическое обследование, мышечно-диагностическое тестирование, выявление триггерных зон и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

Порядок работы: сначала специальные мануальные техники на купирование болевого синдрома, затем мобилизация сустава и увеличение объёма движения, затем включение мышц, стабилизирующих плечевой сустав, и только потом упражнения на выработку правильного двигательного стереотипа.

Последовательность здесь не формальность: укреплять мышцы, пока не убрана боль и не возвращён объём движения, — значит закреплять компенсацию.